登録会員申込書をダウンロードして、必要項目を記入し、ファックスまたは電子メールで本機構の事務局登録係まで送付してください。 入金の確認ができ次第登録会員番号をご連絡いたします。

登録・申請等申込書

（１）登録会員申込書（一般用）
（２）日本総合健診医学会「優良総合健診施設」認定申請に伴う申込書
（３）入会時に必要な健診施設アンケート調査票（Ｄ票）２０２６年度版

１.	年度会費　（当機構の年度は4月1日から3月31日です）

1. 日本総合健診医学会の優良総合健診施設会員：３万円／年
2. 日本総合健診医学会の一般総合健診施設会員：１万円／年
3. 一般施設会員：１万円／年

２.	振込先　下記の口座にお振込をお願い致します

※恐縮ですが、お振込手数料は、各施設においてご負担下さいますよう宜しくお願い申し上げます。

［振込銀行口座］

三井住友銀行　新宿通支店　銀行コード：０００９　支店コード：６６１　普通預金
口座名義　一般社団法人　健康評価施設査定機構
口座番号　８０８３５４９　日本総合健診医学会の一般総合健診施設会員と一般施設会員の方
口座番号　８０９２１７５　日本総合健診医学会の優良総合健診施設会員の方

３. 注意事項

1. 会費は、年会費（４月～３月期）ベースです。途中入会の場合も年会費が必要です。
   当機構の事業年度途中で入会された場合は、年会費は入会時以降の残余期間に会費を充当致します。
2. 会費は、全額一括して前納制となっております。
   二年度以降で、年会費が前納されない場合には、健診等施設調査票などへの参加が不可能となりますのでご注意ください。
3. 一旦納入された会費は、退会においても一切返金の請求は出来ません。ご了承ください。
4. 銀行振込（ＡＴＭ又は振込用紙）の際、銀行振込ご依頼人名の先頭に
   登録番号7桁のうちの下3桁をご記入下さい。
   ※銀行振込ご依頼人名義記入例：登録番号が１２３０４５６の場合　４５６イリョウホウジン○○○○
5. 領収書は、振込銀行機関の領収書を以って替えさせて頂きますのでご了承下さい。
6. ご入金の確認のため、振替（送金証明書）のコピーを登録会員申込書に添付をお願い致します。
   ※インターネットによる振り込みの場合は、振込名義・振込金額・振込日のわかるものをプリントアウトして添付するか、又は、手書文書でお願い致します。

４. 「請求書」又は「領収証」をご希望の場合

「請求書」又は「領収書」が必要な場合は、別途ご連絡ください。

会員退会申込書をダウンロードして、必要項目を記入し、ファックスまたは電子メールで本機構の事務局登録係まで送付してください。退会する場合には、次のような規定がございます。ご留意お願致します。

1. 年会費未納の場合には、完納のうえ、退会下さいますようお願い致します。
2. 年度途中の退会も可能ですが、会費の分納・返金は致しません。
3. 本機構の登録会員若しくは認定施設が退会される場合は、査定審査委員会にて退会を審議致します。退会が承認されましたら退会申込受領書を返送致します。

※「（５）会員退会申込書・退会申込受領書」は「登録会員専用ページ」に掲載致しました。

入会・退会に関するご質問、お問い合わせは下記の連絡先までお願いいたします。