登録会員申込フォーム 送信完了

一般社団法人 健康評価施設査定機構の会員に申し込みます。

以下のフォームへ登録内容を入力し、下部の「送信内容を確認する」を押して確認画面へ移動して下さい。

以下の内容でよろしければ、「上記の内容で送信する」ボタンをクリックしてください。
変更がある場合は、「入力画面へ戻る」ボタンをクリックしてください。

1.健診施設名[必須]
フリガナ
 
施設名(正式名称)
2.所在地[必須]

-  

3.代表者名[必須]
フリガナ
 
氏名
 
職名
4.事務担当者[必須]
フリガナ
 
氏名
 
所属・職名
 
E-mail

※フォーム送信後、内容確認メールが上記メールアドレス宛に自動送信されます。お間違えのないようご注意ください。
5.連絡先[必須]
電話番号
- -
 
FAX番号
- -
6.事業業態[必須]
7.健診種捌[必須]

*該当する項目にチェックをお願いします(複数回答可)

8.健診受診者数[必須]
 人/日
※実施可能な受診者:規模をご入力ください。
9.所属する団体・学会

 

 

10.ホームページURL
※開設している場合はご入力ください。
11.保険者(健保連等)の契約施設ですか? [必須]
12.調査に参加されますか?[必須]
13.登録会員として本機構のHPに掲載紹介することを承諾しますか。[必須]

※この申込書にご記入いただいた個人情報は、本機構の個人情報保護方針に基づき、安全かつ厳密に管理いたします。また、これらの個人情報は、お問い合わせの返信にのみ使用し、ご本人様の同意なく他の目的には一切使用いたしません。

^